SORULARLA GENEL SAĞLIK SİGORTASI

I- GİRİŞ

Sağlık hakkı sosyal bir hak olarak Anayasal güvence altındadır. Etkin işleyen bir finansman modeline oturan sağlık ekonomisi hem bugünkü hem de gelecekteki nesillerin refahı açısından büyük önem arz etmektedir.

Sağlık finansman modelleri, ülkelerin sağlık politikalarına göre şekillenmektedir. Sağlıkta karşılaşılan risklerin sigortalanması ile sağlığa ayrılan fonlar garanti altına alındığı gibi, nüfusun daha sağlıklı kesimlerinden, sağlık koşulları yetersiz olan kesimlerine bir refah transferi de sağlanmaktadır. Sağlık sigortasının bir diğer avantajı da bireyler arasında statü ayrımı gözetilmeksizin daha geniş bir teminat paketi sunulabilmesidir. Bu sistemde ödeme gücü olmayanların sağlık yardımından mahrum kalmaması için primlerinin Devlet tarafından ödenmesi suretiyle “Sosyal Devlet” anlayışı da korunmaktadır.

Ülkemizde uzun yıllardır devam eden sağlık sigortacılığı alanındaki bu çalışmalar geçtiğimiz yıl kabul edilen 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu ile yasal bir çerçeveye kavuşturulmuş olmakla birlikte anılan Kanun Anayasa Mahkemesi’nce bazı maddelerinin yürürlüğünün durdurulması, bazı maddelerinin de iptali sonucu hayata geçememiştir. Bu süreçte, Kanun parlamentoda sistemin bütün taraflarının da katılımı ile bir kez daha alt komisyon ve plan bütçe komisyonu sürecinden geçirilerek revize edilmiş ve 5754 sayılı “Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu İle Bazı Kanun ve Kanun Hükmünde Kararnamelerde Değişiklik Yapılmasına Dair Kanun” adı altında 17.04.2008’de Türkiye Büyük Millet Meclisi’nce kabul edilmiştir[1]. Kanun’un genel sağlık sigortasına ilişkin hükümlerinin bir kısmı 30.04.2008’den bir kısmı da 01.07.2008’den itibaren yürürlüğe girecektir.

Bu yazımızda gerek 5510 sayılı Kanun’un, gerekse bu Kanun’da değişiklik yapan 5754 sayılı Kanun’un genel sağlık sigortasına ilişkin hükümleri, daha kolay anlaşılabilmesi amacıyla sorular ışığında değerlendirilmiştir.

II- GENEL SAĞLIK SİGORTASI UYGULAMASINA İLİŞKİN SORULAR VE CEVAPLAR

Soru 1- Genel Sağlık Sigortası kimleri kapsıyor?

Türkiye’de ikamet eden bütün vatandaşlar, mütekabiliyet esası gözetilerek kendi ülkelerinin mevzuatı uyarınca sigortalı olmayan ve Türkiye’de ikamet eden yabancı uyruklular ile vatansız ve sığınmacı statüsünde bulunan kişiler genel sağlık sigortasına tabidirler.

Soru 2- Genel Sağlık Sigortalısı olmanın koşulu nedir?

Kanun’un yürürlük tarihi itibariyle bir işyerinde sigortalı olarak çalışanlar, memur veya sözleşmeli statüsünde kamuda çalışanlar, kendi nam ve hesabına çalışanlar ve bunların bakmakla yükümlü oldukları aile fertleri herhangi bir bildirime gerek olmadan doğrudan doğruya, maaşları Devlet tarafından ödenen vatandaşlar ise bu ödemelere hak kazandıkları tarihten, yeşil kart sahipleri de hak sahibi oldukları tarihten itibaren Kurum tarafından sigortalı sayılırlar.

Soru 3- Kimler Genel Sağlık Sigortalısı olamazlar?

Türkiye’de ikamet etmeyenler ile bir yıldan kısa süreyle Türkiye’de yerleşik olan yabancı uyruklular, ceza ve tutukevlerindeki mahkûmlar ve tutuklular, askerlik hizmeti nedeniyle silah altında bulunanlar, genel sağlık sigortalısı ve bunların bakmakla yükümlü olduğu kişi sayılmazlar.

Soru 4- Milletvekilleri Genel Sağlık Sigortası kapsamında olacaklar mı?

Milletvekilleri ile yasama organı üyeliği sona erenlerin ve bunların bakmakla yükümlü oldukları aile fertleri ile dul ve yetimlerinin tedavi giderleri 3671 sayılı, Türkiye Büyük Millet Meclisi Üyelerinin Ödenek, Yolluk ve Emekliliklerine Dair Kanun’un 4. maddesi gereğince TBMM tarafından karşılanmaktadır.

Yasa’nın 63. maddesi ile değiştirilen 5510 sayılı Kanun’un 105. maddesinin (F) fıkrası uyarınca 3671 sayılı Kanun’un söz konusu 4. maddesi, yürürlükten kaldırılan maddelerin dışında tutulmuştur. Diğer bir ifadeyle, milletvekilleri ve bakmakla yükümlü oldukları aile fertleri genel sağlık sigortası kapsamı dışında kalacaklardır. Tedavileri de halen olduğu gibi 3671 sayılı Kanun ve ilgili yönetmelik çerçevesinde karşılanmaya devam edecektir.

Soru 5- Devlet memurlarının, emeklilerin veya kendi adına bağımsız çalışanların mevcut düzenlemelere göre sahip oldukları tedavi hakları Yasa ile korunacak mı, Genel Sağlık Sigortasına geçişle kısıtlama veya hak kaybı olacak mı?

Tedavi yardımı uygulamaları açısından halen Devlet memuru, işçi, serbest meslek erbabı gibi sigortalılar ve bunların bakmakla yükümlü oldukları aile fertleri ile emekliler Yasa yürürlüğe girdikten sonra herhangi bir kısıtlamaya, hak kaybına uğramayacaklardır.

Soru 6- Yurt dışı tedavisi sigorta kapsamında finanse edilecek mi?

Yasa ile birlikte kapsamdaki tüm sigortalıların, Türkiye’de yapılamayan tedavileri nedeniyle yurt dışında tedavi olmalarının yolu açılmaktadır. Yurt dışında tedavisi yapılan sigortalıların ve varsa refakatçisinin yol masrafı ve gündelikleri de Yasa’nın ilgili hükümleri uyarınca Kurum’ca karşılanacaktır.

Soru 7- Sürekli görev veya geçici görevli olarak yurt dışında bulunanların tedavi giderleri nasıl karşılanacak?

Yasa uyarınca geçici görevle yurt dışında bulunanların sadece acil hallerde aldıkları tedavi hizmetinin bedeli Kurum’ca karşılanır. Sürekli görevle yurt dışında bulunanların ve bu kişilerin yanlarında bulunan bakmakla yükümlü oldukları aile fertlerinin tedavileri ise acil veya normal ayrımı olmaksızın Kurum’ca karşılanır. Ancak her iki durumda da Kurum’ca karşılanacak miktarlar yurt içi sağlık hizmeti sunucularına ödenen miktarı geçemez. Bu bedelin üstünde kalan miktarlar ise hastanın görevli olduğu kurum bütçesinden veya işverenince karşılanır.

Soru 8- Yasa yürürlüğe girdiği tarihte, yürürlükten kalkan düzenlemelere göre tedavisi devam eden bir memurun veya işçinin tedavisi Genel Sağlık Sigortası kapsamında karşılanacak mı?

Sosyal Güvenlik Reformu hayata geçtiğinde yürürlükten kalkan hükümlere göre henüz tedavisi devam eden memur veya işçinin tedavisi, ilgilinin kurumu tarafından karşılanacaktır. Bu kişilerin faturalanan tedavi ve ilaç giderleri herhangi bir kısıtlama yapılmaksızın yürürlükten kalkan hükümler çerçevesinde ödenecektir. Bunun tek istisnası; yabancı uyruklu olup genel sağlık sigortalısı veya sigortalının bakmakla yükümlü olduğu kişi olmaya hak kazananların Yasa’nın yürürlüğe girmesinden önce tedavisine başlanan kronik hastalıklarına ilişkin giderler olup, bu durumda Kurum herhangi bir tedavi giderini karşılamayacaktır.

Soru 9- Organ ve doku nakillerine ilişkin giderler Kurum’ca karşılanacak mı?

Yasa tüm sigortalıların ve bakmakla yükümlü oldukları kişilerin organ, kan ve kan bileşenleri ile doku nakillerine ilişkin tedavi giderlerinin, tedaviye ilişkin hasta ve refakatçisinin yol masrafı ve gündeliklerinin Kurum’ca belirlenen tarife üzerinden karşılanacağını öngörmektedir.

Soru 10- “Sağlık Hizmeti Sunucusu” ne anlama gelmektedir?

Yasa uyarınca Sosyal Güvenlik Kurumu’nun sözleşme yaparak ve acil hallerle sınırlı olarak sözleşme yapmadan sağlık hizmeti satın aldığı, Sağlık Bakanlığı’nca ilgili mevzuatına göre sağlık hizmeti verme yeterliliği onaylanan ve ruhsat verilen sağlık kurum ve kuruluşlarına sağlık hizmeti sunucusu denir.

Soru 11- Sağlık hizmeti sunucuları hangileridir?

Sağlık hizmeti sunucuları, kamuya ve özel sektöre ait birinci, ikinci, üçüncü basamak sağlık kurum ve kuruluşlarından oluşur.

Soru 12- Birinci, ikinci, üçüncü basamak sağlık kurum ve kuruluşları hangileridir?

Kurum tabiplikleri, aile hekimlikleri, sağlık ocakları, belediye tabiplikleri resmi nitelikli birinci basamak sağlık kuruluşlarıdır. Özel poliklinikler ise birinci basamak özel sağlık kuruluşlarıdır. Sağlık Bakanlığı’na bağlı Devlet hastaneleri ile özel hastaneler ikinci basamak sağlık kurumudurlar. Sağlık Bakanlığı’na bağlı Eğitim ve Araştırma Hastaneleri ile Üniversite Hastaneleri ise üçüncü basamak resmi sağlık kurumudurlar.

Soru 13- Basamaklar ve sevk zinciri nasıl belirlenir?

Sağlık hizmeti sunucularının türlerine, niteliklerine ve sundukları hizmetin kapsamına göre hangi basamağa dâhil oldukları Sağlık Bakanlığı tarafından, sağlık hizmeti sunucuları arasındaki sevk zinciri ise Sağlık Bakanlığı’nın görüşü alınarak Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından belirlenir.

Soru 14- İstiklâl Madalyası sahibi gaziler, terörle mücadelede Gazi ve malul olanlar ve eşlerinin mevcut hakları korunacak mı?

İstiklâl Savaşı, Kore Savaşı ve Kıbrıs Savaşı Gazileri, Terörle Mücadele Kanunu kapsamında aylık bağlananlar, nakdi tazminat ve yardım alanlar ile bunların bakmakla yükümlü oldukları yakınları için kamu ve özel sağlık kurum ve kuruluşlarınca fark ücreti alınmayacaktır. Ancak bu kişilerin talepte bulunmaları halinde kendilerine sunulan standart üstü otelcilik hizmeti ve öğretim üyesi farkı alınacaktır.

Soru 15- Olimpiyat, Dünya ve Avrupa Şampiyonu Sporcuların ve aile fertlerinin Yasa’dan doğan hakları nelerdir?

Yasa’nın yürürlüğe girmesi ile ülkemizi olimpiyatlarda, uluslararası spor müsabakalarında temsil ederek şampiyonluk derecesi kazanan sporculara ve aile fertlerine genel sağlık sigortası imkânı sağlanacak ve primleri Devlet tarafından ödenecektir.

Soru 16- Yeşil kartlılar da Genel Sağlık Sigortalısı olabilirler mi?

Evet olabilirler. Halen 3816 sayılı Yasa kapsamında tedavileri yeşil kartla sağlanan vatandaşlar da genel sağlık sigortalısı olarak Kurum’ca tescil edilirler. Bunun için aile içi kişi başına düşen gelirin aylık net tutarının asgari ücretin net tutarının 1/3’ünden az olması gerekiyor ki bu miktarın tespitine ilişkin kriterler Yasa uyarınca Sosyal Güvenlik Kurumu’nca belirlenecektir.

Soru 17- Evli ve ikisi de çalışan eşlerin çocukları kimin üzerinden sigortalı olacaklardır?

Yasa uyarınca bu konuda eşler tercih hakkına sahiptirler. Buna göre bakılmakla yükümlü olan çocuk istenirse sigortalı baba üzerinden veya istenirse sigortalı anne üzerinden ayrıca prim ödemeksizin tedavi yardımından yararlanabilecektir.

Soru 18- Çocukların bakılmakla yükümlü olmalarında yaş sınırı var mı?

Yasa uyarınca çocuklar 18 yaşını, lise ve dengi okullarda ve mesleki eğitim okullarında öğrenim görenler 20 yaşını, yükseköğrenim görenler de 25 yaşını dolduruncaya kadar ve evli olmamak koşuluyla, malul olup evli olmayanlar ise yaş sınırı olmaksızın ömür boyu genel sağlık sigortalısı olan anne veya babalarının bakmakla yükümlü oldukları kişi statüsündedirler.

Soru 19- Bakılmakla yükümlü iken bu statüden çıkanların tedavi yardımları hemen kesilir mi?

Bakılmakla yükümlü iken bu statüden çıkan ve genel sağlık sigortalısı kapsamına girenlerin bu tarihten itibaren 30 günlük asgari prim ödeme süreleri dolmadan tedavi görmeleri halinde tedaviden önceki son bir yıl içinde ebeveynlerince en az 30 gün prim ödenmiş olma şartı aranmaz ve tedavi giderleri Kurum’ca kesintisiz karşılanır.

Soru 20- Genel Sağlık Sigortalısı olma niteliğini yitiren bir kişi tedavi hizmetini bir süre daha alabilir mi?

5510 sayılı Kanun’un 60. maddesinin birinci fıkrasının (a) bendi kapsamında genel sağlık sigortalısı sayılanlar yani iş akdi ile bir veya birden fazla işverene bağlı çalışanlar, serbest meslek sahipleri, memurlar, kamuda sözleşmeli statüde çalışanlar zorunlu sigortalıklarının sona erdiği tarihten itibaren 10 gün süreyle genel sağlık sigortasından yararlanırlar. Bu kişilerin sigortalılık niteliğini yitirdikleri tarihten geriye doğru bir yıl içinde 90 günlük zorunlu sigortalılıkları varsa, sigortalılık niteliğini yitirdikleri tarihten itibaren 90 gün süreyle zorunlu sigortalılıklarından sonraki genel sağlık sigortalılıklarından dolayı prim borcu olup olmadığına bakılmaksızın bakmakla yükümlü olduğu kişiler dâhil sağlık hizmetlerinden yararlandırılırlar.

Soru 21- Sigorta primi borcu olan bir sigortalının tedavi gideri Kurum’ca ödenir mi?

Düzenleme öncesinde örneğin bir Bağ-Kurlunun tedavi gideri sigorta prim borcu nedeniyle karşılanmıyordu. Yasa ile 60 günü geçmeyen prim borcu bulunan bu durumdaki kişilerin tedavi giderleri Kurum’ca karşılanacaktır. Ancak kendi isteği ile genel sağlık sigortasına tabi olan bir kişinin 30 gün prim ödemiş olmasının yanında herhangi bir prim borcunun da bulunmaması gerekmektedir. Ancak Yasa’da bu sayılanlar dışındaki sigortalıların prim borcu olduğunda tedavi yardımından yararlanamayacaklarına ilişkin bir hüküm de bulunmamaktadır.

Soru 22- Yüksek öğrenim görüp 25 yaşını doldurmuş ancak herhangi bir sigortalı işe girememiş kişiler tedavi yardımı alabilecek mi?

Yüksek öğrenim gören, ancak 25 yaşını doldurup 26 yaşından gün alan ve sigortalı da olmayan bir kişi Yasa uyarınca bakılmakla yükümlü olamayacaktır. Bu durumdaki bir kişinin aile içi gelir toplamının fert sayısına bölünmesi sonucu şahsına düşen geliri asgari ücretin brüt tutarının 1/3’ünden az olursa kendisine yeşil kart mevzuatı uyarınca tedavi yardımı sağlanır ve bu kişilerin primleri bu durumları devam ettiği müddetçe veya sigortaya tabi bir faaliyete başlayıncaya kadar Devlet tarafından ödenir.

Soru 23- Tedavi hizmetlerinden yararlanabilmek için en az kaç gün prim ödemek gerekir?

Tedavi hizmetlerinden yararlanmak için sigortalının sağlık hizmeti sunucusuna başvurduğu tarihten geriye doğru son bir yıl içinde en az 30 gün prim ödemiş olması gerekir. Ancak, askerlikte geçen süreler, hükümlülükle sonuçlanmayan tutuklulukta geçen süreler, iş kazası, meslek hastalığı hallerinde çalışılamayan süreler, grev ve lokavtta geçen süreler bu sürenin hesabında dikkate alınmaz.

Soru 24- Prim borcu aranmadan sağlık hizmeti alınamaz mı?

Belirli koşulların ve zaruretin varlığı halinde alınabilir. 18 yaşını doldurmamış kişilerin, iş kazası ve meslek hastalığına yakalananların, acil hallerde tedavi hizmeti görenlerin, afet, savaş, doğal felaketlere maruz kalanların, bulaşıcı hastalıklara maruz kalanların gördükleri tedavi hizmetlerinde prim borçlusu olup olmadıklarına bakılmaz ve tedavilerine ilişkin bedeller Kurum’ca kesintisiz karşılanır.

Soru 25- Sağlık hizmetlerinde katılım payı var mı? Hangi hizmetlerden katılım payı alınacak? Katılım payının ödenme şekli nasıl olacak?

Katılım payı var. Yasa uyarınca ayakta tedavilerden, diş hekimi muayenelerinden, ortez, protez ve iyileştirme araç ve gereçleri ile reçetelenen ilaçlardan katılım payı alınacaktır. Katılım payının sigortalının maaş veya ücretinden kesinti yoluyla veya doğrudan ödenmesi yoluyla tahsiline ilişkin esaslar Sosyal Güvenlik Kurumu’nca belirlenir. Katılım payının sağlık kurumlarınca sigortalıdan peşin tahsil edilmesi halinde fatura bedeli katılım payı düşülerek sağlık kurumuna ödenir.

Soru 26- Katılım payı alınmayacak haller nelerdir?

Yasa uyarınca, aile hekimlerince yapılan muayenelerden, kontrol muayenelerinden, iş kazası ve meslek hastalığı nedeniyle yapılan muayenelerden, doğal afet ve savaş hallerinde yapılan muayenelerden, harp ve vazife malullerinden, terörle mücadelede malul olanlardan, İstiklâl Savaşı Gazilerinden, Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Mevzuatı kapsamında tedavi yardımı alan yetim ve kimsesizlerden katılım payı alınmaz.

Soru 27- Katılım payının oranı nedir?

Katılım payı ayakta hekim ve diş hekimi muayenelerinde 2,00 YTL olarak, ortez, protezlerde ve ilaçlarda prime esas kazanç tutarı baz alınarak hizmet veya fatura bedelinin %10-20’si arasında Kurum’ca belirlenir. Ancak Kurum gerekli görürse birinci basamakta söz konusu 2,00 YTL’yi almama yetkisine de sahiptir. Yine Kurum 2. 3. basamak hastanelere yani sırasıyla Devlet hastaneleri ve özel hastanelerle, üniversite hastanelerine ve eğitim araştırma hastanelerine birinci basamaktan sevkle gelenler için bu oranı yarıya indirebilir veya sevkle gelmeyenler için 5 katı tutarında uygulanmasına da karar verebilir.

Soru 28- Hizmet basamaklarına uyulmadan sağlık kurumlarına başvuran hastalar için bir yaptırım var mı?

5510 sayılı Yasa’nın hükümlerinde bu yönde bir müeyyide vardı. Buna göre sigortalının sevk zincirine uymadan sağlık kurumlarına başvurduğu hallerde katılım payını %50 fazla ödemek durumunda kalması söz konusu idi. Ancak, yeni düzenleme sonrasında bu müeyyide kaldırılmıştır.

Soru 29- Tüp bebek tedavileri bedelleri de Genel Sağlık Sigortası kapsamında ödenecek mi?

Yasa finansmanı karşılanacak sağlık hizmetleri arasında tüp bebek tedavisini de saymıştır. Bunun için tedavi olacak kişinin 23 yaşından büyük, 39 yaşından küçük olması gerekmektedir. Yasa gerekli koşulları taşıyan sigortalıların tedavi giderlerini 2. denemeye kadar karşılayacaktır.

Soru 30- Tüp bebek tedavisinde katılım payı uygulaması var mı?

Tüp bebek tedavisinde katılım payı birinci denemede tarife uyarınca belirlenen bedelin %30’u, ikinci denemede de %25’i oranında uygulanır ve hasta tarafından ödenir.

Soru 31- Katılım payı uygulamasında bir üst sınır var mı?

Yasa uyarınca ortez ve protezler için katılım payında üst sınır, hizmetin alındığı tarihte geçerli olan asgari ücretin %75’idir. Ancak tüp bebek tedavisi için katılım payında bir üst limit bulunmamaktadır.

Soru 32- Hangi tür sağlık hizmetlerinin bedeli Genel Sağlık Sigortası kapsamında değildir?

Yasa, finansmanı sağlanmayacak sağlık hizmetlerini açıkça belirtmiştir. Bunlar;

Estetik amaçlı operasyonlar, estetik amaçlı diş tedavileri,

Sağlık Bakanlığı’nca tedavi hizmeti niteliği taşımadığı, tıbben uygun olmadığı belirlenen hizmetler,

Yabancı uyruklu iken genel sağlık sigortalısı veya bakılmakla yükümlü olanların genel sağlık sigortalısı olmadan önce başlamış tedavilerine ilişkin giderler.

Ancak iş kazası, meslek hastalığı veya trafik kazası gibi nedenlerle zorunlu olarak yapılan estetik müdahaleler kozmetik amaçlı müdahale gibi değerlendirilmezler ve bedelleri karşılanır.

Soru 33- Akupunktur bedeli Kurum’ca karşılanır mı?

Akupunktur, Sağlık Bakanlığı’nca izin verilmeyen sağlık hizmetlerinden olduğundan bedeli genel sağlık sigortasınca finanse edilmemektedir.

Soru 34- Diş protezleri ile çocukların ortodontik tedavilerine ilişkin giderler Yasa çıktıktan sonra nasıl karşılanacak?

Yasa uyarınca 18 yaşını doldurmamış çocukların ortodonti tedavileri ile sigortalıların diş protez bedelleri Kurum’ca belirlenen tarife üzerinden karşılanacaktır.

Soru 35- Genel Sağlık Sigortalısı sevkle başka bir tedavi kurumuna giderse yol masrafı ve gündelik alabilecek mi? Refakatçisi olursa refakat gideri karşılanacak mı?

Genel sağlık sigortalısı hastanın ayakta veya yatarak tedavisinde bulunduğu yerin dışına gitmesi halinde ayakta tedavide kendisine ve bir kişi ile sınırlı olarak refakatçisine gidiş dönüş yol masrafı ve gündelik, yatarak tedavide ise sadece gidiş ve dönüş günleri için gündelik ve yol masrafı Kurum’ca belirlenecek miktarlar üzerinden ödenir.

Soru 36- Genel Sağlık Sigortalısı bir hasta özel sağlık kurumlarından hizmet alabilir mi?

Genel sağlık sigortasına tabi olanlar ve bunların bakmakla yükümlü oldukları kişiler Kurumla sözleşmeli özel sağlık kurumlarından da sağlık hizmeti alabilirler.

Soru 37- Genel Sağlık Sigortalısı bir hasta tedavisini özel bir sağlık kurumunda yaptırırsa fark ödeyecek mi?

Yasa’ya göre sigortalılar veya bakmakla yükümlü oldukları yakınları özel sağlık kurumlarında ve vakıf üniversitesi hastanelerinde gördükleri tedaviler nedeniyle fark ücreti ödeyebilirler. Bu şekilde ödenecek fark ücretinin sınırı o hizmet için Kurum’ca belirlenen tarifenin bir katını aşamaz. Bu orana ilişkin tavan Bakanlar Kurulu’nca, belirlenen tavana göre alınabilecek fark ise Kurum’ca belirlenir. 1005 sayılı Kanun kapsamındaki İstiklal Madalyası sahibi Gaziler, Terörle Mücadele Kanunu kapsamında aylık alanlar, 2330 sayılı Kanun’a göre aylık alanlar ve bunların bakmakla yükümlü oldukları kişilerden fark talep edilemez.

Ancak özel hastaneler otelcilik hizmeti ve istisnai sağlık hizmetlerinde tarifenin 3 katına kadar fark talep edebilir. Öğretim üyesi bir hekim tarafından verilecek sağlık hizmetinde ödenecek fark konusunda ise herhangi bir kısıtlama bulunmamakla birlikte Kurum’a bir üst limit belirleme yetkisi de Kanunla verilmiştir.

Soru 38- Kamu hastanelerinde sigortalılardan fark alınacak mı?

Kamuya ait sağlık hizmeti sunan kurumlarda örneğin devlet hastanelerinde ve vakıf üniversitesi hastanesi hariç üniversite hastanelerinde, hastalardan fark talep edilmeyecektir. Ancak Kurum’ca belirlenen standartların üstündeki otelcilik hizmeti ve istisnai sağlık hizmetleri nedeniyle özel hastanelerde ve vakıf üniversitesi hastanelerinde olduğu gibi kamu hastaneleri de tarifenin 3 katına kadar hastalardan fark talep edilebilecektir. Kamu hastanelerinde de öğretim üyesi bir hekim tarafından verilecek sağlık hizmetinde ödenecek fark konusunda ise herhangi bir kısıtlama bulunmamakla birlikte Kurum’a bir üst limit belirleme yetkisine sahiptir.

Soru 39- Genel Sağlık Sigortasında prim oranı nedir?

Genel sağlık sigortası prim oranı %12.5 olup bunun %5’i sigortalı katkı payı, % 7.5’i de işveren katkı payı olacaktır. Ancak kendi isteği ile sigortalı olanların, sadece genel sağlık sigortalısı olanların, yeşil kart sahiplerinin, işsizlik ödeneği alanlar ile iş kaybı tazminatı alanların prim oranı, prime esas kazancın %12’sidir.

Soru 40- Prime esas kazanç ne demektir?

Yasa’nın 80. maddesine göre hak edilen ücretler, prim, ikramiye gibi her çeşit ödeme ve istihkaktan ay içinde yapılan ödemelerin, işverenlerce şahıs adına özel sağlık sigortalarına ve bireysel emeklilik sigortalarına yapılan ödemelerin brüt toplamı prime esas kazancın tespitinde esas alınır. Ücretler hak edildikleri aya mal edilerek prime tabi tutulur. Diğer ödemeler ise ödendiği ayın kazancı sayılarak prime tabi tutulur.

Soru 41- Bütün gelirler prime esas kazanca tabi tutulur mu?

Yasa ile bazı ödemeler için istisna getirilmiştir. Doğum, ölüm, evlenme yardımı, görev yollukları, kıdem tazminatı ve bu mahiyetteki ödemeler, yemek, çocuk ve aile zamları ile özel sağlık sigortalarına ve bireysel emeklilik sigortalarına işverenlerce ödenen tutarların %30’u prim kesintisinden muaftır.

Soru 42- Prime esas kazanç gelir grupları itibariyle farklılaşıyor mu?

Yasa’da yapılan değişiklikle düşük gelir gruplarındaki sigortalıların yüksek miktarda prim ödemelerinden kaynaklanan mağduriyetlerinin giderilmesi amaçlanmıştır. Buna göre, geliri asgari ücretin brüt tutarının 1/3’ünden fazla (203,00 YTL’den fazla) ancak asgari ücretten (609,00 YTL’den) düşük olan bir sigortalının ödeyeceği genel sağlık sigortası primi, prime esas kazanç (609,00 YTL) üzerinden hesaplanan primin 1/3’ü olurken, asgari ücret ile asgari ücretin 2 katı arasında (609,00–1.218,00 YTL) geliri olanlardan asgari ücret üzerinden, bu tutarı da aşanlardan (1.219,00 YTL ve >Wink ise asgari ücretin 2 katı üzerinden prime esas kazanç olarak dikkate alınıp prim kesilecektir.

Soru 43- Kurum sağlık kurumlarına ödeyeceği birim fiyatları nasıl belirler?

Sosyal Güvenlik Kurumu, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin tedavileri nedeniyle sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularına ödeyeceği bedelleri Yasa ile kurulan “Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu” aracılığı ile belirler.

Soru 44- “Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu” kimlerden teşekkül eder?

Komisyon Çalışma, Sağlık ve Maliye Bakanlıkları ile Hazine ve Devlet Planlama Teşkilatı müsteşarlıklarından birer Sosyal Güvenlik Kurumu’ndan 2 üyenin katılımıyla toplam 7 üyeden oluşur.

Soru 45- Kamu kurumlarında geçici işçi olarak çalışan sigortalıların sözleşmelerinin askıda olduğu dönemlerde tedavi giderleri karşılanacak mı?

Orman veya tarım sektöründe kamu idarelerine bağlı geçici işçi statüsünde çalışan mevsimlik işçilerin sözleşmelerinin askıda olduğu dönemlere ilişkin genel sağlık sigortası primleri kurumlarınca normal prim değerleri üzerinden tam ödenir. Bu şekilde primleri ödenen geçici işçilerin tedavi giderleri karşılanmaya devam eder.

Soru 46- Sağlık hizmeti sunucuları olan özel ve kamu sağlık kurum ve kuruluşları hizmet vermeden önce hak sahipliği kontrolü yapacaklar mı?

Yasa uyarınca sağlık hizmeti sunucuları, tedavi için başvuran hastalardan kimlik bilgilerini istemek ve bu bilgilerin doğruluğunu teyit etmek zorundadırlar. Buna uymamaları halinde sebebiyet verdikleri zarar bu kurumlara tazmin ettirilir. Acil hallerde bu belgeler tedaviden sonra da tamamlanabilir.

Soru 47- Deprem, sel, heyelan gibi doğal afetlerde yaralananlar veya acil sağlık hizmetlerine ihtiyaç duyanlar için sağlık güvencesi nasıl sağlanacak?

Yasa uyarınca doğal afet ve savaş gibi olağanüstü koşullarda sigortalılara yönelik sağlık hizmetleri prim borcu olup olmadıklarına bakılmaksızın ve katılım payı alınmaksızın, gerektiğinde hak sahipliği kontrolü ve gerekli belgeler sonradan da tamamlanmak üzere karşılanır. Bu şekilde öngörülemeyen tedavi giderleri nedeniyle oluşan finansman açığı Hazine tarafından harcamayı izleyen yılda karşılanır.

Soru 48- Vermediği hizmeti vermiş gibi gösteren, düzenlediği fatura ve eki belgelerde tahrifat yapan sağlık kurumları hangi müeyyidelerle karşı karşıyadır?

Bu tür fiilleri tespit edilen sağlık kurumlarının sebebiyet verdikleri yersiz ödemeler kendilerine tazmin ettirilir ve ayrıca Kurum’ca sözleşmeleri feshedilebilir.

Soru 49- İdari para cezası müeyyidesinin kaldırıldığı doğru mu?

5510 sayılı Yasa’nın Anayasa Mahkemesi’nce bazı maddelerinin yürütmesinin durdurulması bazı maddelerinin ise iptali sonrasında hazırlanarak kabul edilen 5754 sayılı Kanunla yapılan değişikliklerden birisi de idari para cezasının kaldırılmasıdır. Bu düzenleme yapılmadan önce sağlık kurumlarının faturalarda yaptığı tahrifatlar, verilmeyen sağlık hizmetini verilmiş gibi göstermeye yönelik fiilleri idari para cezasına tabi tutuluyor ayrıca eylemin niteliğine göre sözleşmenin belli sürelerle veya süresiz feshi öngörülüyordu. Bu müeyyidenin kaldırılması sağlık hizmetinin doğru ve etkin sunumunda bazı zafiyetleri de doğurabilecektir.

Soru 50- Devlet, Sosyal Güvenlik Kurumu’na sağlık hizmetlerinin finansmanı için ayrıca destek sağlar mı?

Yasa uyarınca Devlet her ay Kurum’ca tahsil edilen genel sağlık sigortası prim miktarının toplamı üzerinden %25 oranında katkı yapar ve izleyen ay içinde Hazine tarafından bu pay Kurum’a ödenir.

III- DEĞERLENDİRME VE SONUÇ

Genel Sağlık Sigortası ile;

- Tüm nüfus sağlık güvencesine alınıyor ve sağlığa ayrılacak fon garanti ediliyor.

- Gelir düzeyine göre prim, ihtiyaca göre sağlık yardımı anlayışı geliyor.

- Ödeme gücüne göre prim kesintisi farklı olsa bile sağlık hizmetleri tüm sigortalılar için aynı koşullarda sunuluyor.

- Ödeme gücü olmayanların primleri Devlet tarafından ödeniyor.

- Katılım payı uygulaması genişletiliyor ve katılım payının oranı kişinin geliri ile ilişkili hale getiriliyor.

- Prim borcu olanlara da sağlık yardımı veriliyor.

- Kişilerin sağlıklarını korumada kendisine ve üçüncü kişilere sorumluluk getiriliyor.

- Koruyucu sağlık hizmetlerine ve Aile Hekimliğine öncelik tanınıyor.

- Sağlık hizmetlerinden yararlanmada Kamu/Özel ayrımı sona eriyor,

- Tüm sigortalılara yurt dışında tedavi imkânı getiriliyor.

- Sağlık hizmeti sunucusunu seçme serbestliği yasal güvenceye kavuşuyor.

- Tamamlayıcı sağlık sigortasının gelişimine imkân veren bir model sunuluyor.

——————————————————————————–

* Maliye Bakanlığı Bütçe ve Mali Kontrol Genel Müdürlüğü, Daire Başkanı

Labels: